Těhotenská cukrovka

Typy těhotenské cukrovky

Stále častěji se v našich ordinacích objevují těhotné ženy s cukrovkou. 

Výraznou menšinu tvoří pacientky s tzv. pregestačním diabetem, tzn. cukrovkou, která se u pacientek vyskytuje i před těhotenstvím. Do této skupiny řadíme diabetes 1. typu – autoimunitní chorobu Langerhansových ostrůvků ve slinivce, při které dochází k jejich postupnému ničení a výsledkem je absolutní nedostatek inzulinu. Tyto pacientky jsou zcela závislé na externí dodávce inzulinu. Diabetes mellitus 1. typu je komplikací asi 1 % všech těhotenství. Druhým typem pregestačního diabetu je diabetes mellitus 2. typu. V tomto případě nejde o autoimunitní onemocnění , ale o inzulinorezistenci. V populaci mladých žen jsme se dosud s tímto typem diabetu nesetkávali příliš často. V posledních letech však počet těchto žen stoupá, což je dáno vyšším věkem žen, a také častější nadváhou, která je jedním z rizikových faktorů.   
Nejčastějším typem je ale těhotenská cukrovka. Diabetické těhotenství obecně je těhotenstvím rizikovým jak pro plod, tak i pro matku a vyžaduje zvýšenou péči.

Těhotenská cukrovka (gestační diabetes mellitus) - co to je

Těhotenská cukrovka je porucha metabolismu cukrů, kterou zjistíme poprvé v průběhu těhotenství. Jedná se o nejčastější druh diabetu, se kterým se v těhotenství můžeme setkat a který obvykle po porodu mizí. Těhotenská cukrovka se vyskytuje asi u 2-3 % populace těhotných žen. Je třeba si však uvědomit, že jednoznačnou diagnózu těhotenské cukrovky lze udělat až po kontrolním vyšetření v časovém odstupu od porodu (nejlépe 3-6 měsíců). Je totiž možné, že se v průběhu těhotenství projeví některý jiný typ cukrovky, který je v těhotenství považován za gestační. Pokud porucha po ukončení těhotenství trvá, je nutné, aby byla pacientka adekvátně sledována a léčena.

Jak probíhá těhotenská cukrovka - příznaky cukrovky a  nejčastější komplikace těhotenské cukrovky

Protože hodnoty cukru v krvi jsou jen mírně zvýšené, většinou žena nemá vůbec žádné obtíže. Někdy se vzácně může objevit výrazná žízeň a tedy větší příjem tekutin.
Zvýšená hladina cukru v krvi, což je známka špatné kompenzace cukrovky, může způsobit především pozdní komplikace. Mezi ty patří zrychlení růstu plodu, což je dáno zvýšenou nabídkou živin. Dochází k abnormálnímu ukládání tuku, zvětšuje se vrstva podkožního tuku a objevuje se organomegalie (zvětšení sleziny, jater a srdce). Velké děti nedostatečně léčených diabetiček mají vyšší riziko vývoje diabetu v dospělosti. Komplikací diabetu může být na druhé straně ale také růstová retardace plodu (zpomalení růstu plodu). Důvodem je porucha krevního průtoku placentou, která je způsobena změnami v cévách matky. V neposlední řadě mezi komplikace řadíme náhlou smrt plodu v děloze v posledních týdnech těhotenství, která je u žen s diabetem asi 4x častější než u zdravé populace. Přesný mechanismus ale není znám. Včasnou diagnózou a léčbou se hladiny krevního cukru normalizují a ke komplikacím v těhotenství a u porodu nedochází. Proto se dnes doporučuje vyšetřování všech těhotných žen na přítomnost těhotenské cukrovky.

Jaké je riziko vzniku těhotenské cukrovky?

Mezi rizikové faktory těhotenské cukrovky patří obezita, věk nad 25 let, výskyt diabetu v rodině, těhotenská cukrovka v předchozím těhotenství, opakovaný samovolný potrat, porod mrtvého plodu, předchozí porod plodu nad 4000 g či cukr v moči na počátku těhotenství.  Čím více rizikových faktorů je přítomno, tím více stoupá riziko vzniku gestačního diabetu.

Jak se vyšetřuje cukrovka v těhotenství? Test na těhotenskou cukrovku

Všem těhotným do 14. týdne se měří hladina krevního cukru nalačno. Poté se všem těhotným ženám s negativním výsledkem testu, i těm, které ho nepodstoupily, provádí orální glukózový toleranční test (oGTT), a to ve 24.-28. týdnu těhotenství. Výjimka jsou ženy, které trpí poruchou metabolismu cukru již před těhotenstvím.

Test spočívá ve vypití 75 g glukózy rozpuštěné ve vodě a vyšetření hladiny krevního cukru nalačno a za 120 minut. Tento test se provádí u žen s přítomnými rizikovými faktory pro těhotenský diabetes v 16.-18. týdnu těhotenství, u všech ostatních žen mezi 24.-28. týdnem těhotenství.

Léčba cukrovky u těhotných žen

Žena, která má pozitivní oGTT, by měla být odeslána do péče diabetologa, který se o ni stará až do porodu. Asi v 90 % případů je ženám v rámci léčby naordinována dieta a pravidelný pohyb. I v případě, pokud je žena léčena jen dietou, by měla být pravidelně kontrolována hladina cukru v krvi. Ideální je možnost měření doma. K tomu slouží glukometr, kterým může pacientku diabetolog vybavit. Stoupá-li i přes dietu hladina cukru v krvi, je nutno podávat inzulin. Další známkou nedostatečné kompenzace diabetu dietou je zrychlení růstu plodu. 

Dieta při těhotenské cukrovce

Obecně je základem diabetické diety v těhotenství racionální strava. Důležité je vynechat tzv. rychlé cukry. Tedy všechny potraviny obsahující řepný cukr (sladkosti, slazené nápoje). Protože tělo ale cukry potřebuje jako zdroj energie pro vyvíjející se plod, podáváme je v podobě tzv. pomalých cukrů (polysacharidy) – škrobů (chléb, moučné výrobky, luštěniny, těstoviny, rýže). Hladiny cukru v krvi po nich pomaleji stoupají. Doporučená dávka těchto cukrů na den je asi 225-275 g podle výchozí hmotnosti těhotné. Jezte méně, ale často, 6-7x denně. Jednorázový větší přísun třeba i pomalých cukrů vede k vyššímu vzestupu hladiny cukru v krvi. Na jedno jídlo doporučujeme maximálně 70 g cukrů, lépe je 30-50 g cukrů. Konkrétní množství cukrů v potravině vám pomůže stanovit vaše dietní diabetologická sestra. Nesnažte se držet žádné zaručené diety bez cukrů nebo redukční diety, vaše dítě potřebuje pro svůj vývoj dostatek energie, tu získává také z cukrů.

Více o dietě a jídelníčku: https://www.babyonline.cz/tehotenstvi/dieta-pri-cukrovce-jidelnicek

Těhotenská cukrovka a porod - porodnická péče o pacientky s těhotenskou cukrovkou

Porodnická péče o pacientky s těhotenskou cukrovkou je podobná jako u zdravých pacientek. Výjimkou jsou jen častější ultrazvuková vyšetření, od 24. týdne každé 3 týdny, a také častější kontroly v posledních týdnech těhotenství. Porod by měl proběhnout do termínu (pokud je  k dispozici termín porodu stanovený při I. ultrazvukovém vyšetření ve 12. týdnu, pak se řídíme tímto termínem). Pacientky by rozhodně neměly přenášet!
Nejčastějším způsobem ukončení těhotenství, pokud se porod spontánně nerozběhne, je vyvolání porodu. Nutná jsou samozřejmě pravidelná kardiotokografická monitorování plodu (záznam srdeční frekvence). Nutné ukončení těhotenství do termínu porodu souvisí s možným náhlým nitroděložních úmrtím plodu, který se vyskytuje u žen s cukrovkou přibližně 4x častěji než ve zdravé populaci. Některé budoucí maminky se všeobecně k vyvolání porodu staví odmítavě a tato skutečnost v nich vyvolává rozpaky. Je proto důležité jim důvod vyvolání porodu v tomto případě detailně vysvětlit a ujistit je, že vše se děje v zájmu bezpečného porodu jejich miminka. Někdy se setkáváme se situací, kdy žena bez prokázané diagnózy těhotenské cukrovky porodí plod o hmotnosti vyšší než 4000g. V těchto případech se také doporučuje další sledování po porodu.

Co se děje s těhotenskou cukrovkou po porodu

Porodem většinou těhotenská cukrovka končí. Bezprostředně po porodu bychom měly vysadit inzulin i zrušit diabetickou dietu. Asi tři měsíce po porodu se provádí kontrolní glukózový toleranční test, aby bylo jasně stanoveno, že těhotenská cukrovka odezněla a nedošlo k rozvoji jiného typu diabetu. Ženy, které během těhotenství byly léčeny pro gestační diabetes, mají asi 20-30% pravděpodobnost, že se u nich v budoucnu vyskytne diabetes mellitus typu 2. Proto je vhodné provádět kontroly krevního cukru v odstupu několika let.