Dieta při cukrovce, jídelníček

1. Diabetická dieta

Zdravá výživa v období těhotenství je základem pro vytvoření vhodných podmínek pro zdravý vývoj plodu při zachování dobrého nutričního stavu matky a dobré kompenzace diabetes mellitus. Není zcela jednoduché stanovit všeobecná výživová doporučení denního příjmu energie a jednotlivých živin. Měli bychom totiž mimo jiné respektovat i výchozí nutriční stav ženy před otěhotněním, a v případě cukrovky v těhotenství (gestační diabetes mellitus) navíc pravidla diabetické diety.

Jak a co jíst při cukrovce?

Diabetická dieta vychází ze zásad zdravé výživy. Zdravá výživa je základ, který se snažíme ve výživě dodržovat. Vychází z něj i stravovací režim respektující pravidelný čas jídla a jeho množství. Pravidelná strava v 5 - 6 porcích na den by měla odpovídat energetickému příjmu stanovenému podle individuálních potřeb. Na počátku těhotenství v průběhu 1. trimestru není potřeba ještě zřetelně energetickou hodnotu stravy zvyšovat. V dalším období stoupá nárok na energetický přívod o asi 15 %, což odpovídá stravě o hodnotě 1260 kJ (300 kcal).

Česká diabetologická společnost (ČDS) doporučuje, aby se sacharidy podílely v rozmezí 44-60 %, bílkoviny 10-20 % a tuky do 35 % na celkovém energetickém příjmu. Pro dosažení stanoveného úspěchu dietní léčby je nutný komplexní pohled na složení stravy při stanovení množství jednotlivých živin, ne pouze sacharidů. Je tedy podstatné, aby byly ve stravě zastoupeny základní živiny v doporučeném energetickém poměru, a to nejenom z pohledu celodenního příjmu energie, ale i jednotlivých, především hlavních, denních chodů jídla. Stravu je tedy ideálně vhodné přijímat v pěti či šesti denních chodech – snídaně, přesnídávka, oběd, svačina, večeře a druhá večeře. Mezi jednotlivými jídly by neměla být pauza kratší než 2 hodiny a delší než 4 hodiny. Výjimkou je pauza mezi večeří a snídaní, ale i v tomto případě se nedoporučuje příliš dlouhý půst, který by mohl vést ke zvýšené tvorbě ketolátek jako následek nočního hladovění. V některých případech se z těchto důvodů doporučuje mezi druhou večeří a snídaní, kolem třetí hodiny ráno, zařadit ještě malou noční svačinu. Zásadní chybou v dietě je hladovění nebo vynechávání jídel.

Přísnější redukční diety nejsou v těhotenství doporučovány. Současně je doporučena fyzická aktivita formou aerobního cvičení, jestliže to dovoluje stav pacientky a schvaluje ošetřující porodník.

Tab. 1 Doporučené složení diety pro pacienty s diabetem platné od září 2012

Tab. 2 Příklad postupu zvyšování energetické hodnoty v dietě o obsahu 200 g sacharidů (S)

7500 kJ 200g S	7500 kJ 200g S	8800 kJ 250 g S + 1260 kJ (300 kcal)
NETĚHOTNÁ	I. TRIMESTR	II. + III. TRIMESTR

Sacharidy

Dieta při těhotenské cukrovce obsahuje sacharidy v limitovaném množství. Nejčastěji je diabetology zvolena dieta obsahující 200 až 250 g sacharidů s obsahem energie 7 500 kJ až 8 800 kJ, ale není výjimkou ani dieta obsahující 300 g sacharidů s obsahem energie 10 000 kJ. Denní dávka sacharidů by neměla klesnout pod 200 g. Diabetická dieta je nastavena tak, aby obsahovala dostatečné množství sacharidů a energie pro výživu těhotné ženy i pro vyvíjející se plod.

Při plánování stravy lze využít systému sacharidových - výměnných jednotek. Jedna výměnná jednotka obsahuje 10 g sacharidů, resp. jde o určité množství konkrétní potraviny obsahující 10 g sacharidů. Celkové množství denního příjmu odpovídá dietě předepsané diabetologem, např. v případě léčby dietou obsahující 250 g sacharidů může tedy žena sníst během dne 25 výměnných jednotek.

Co vyškrtnout z jídelníčku - nevhodné potraviny

Potraviny obsahující jednoduché sacharidy neboli cukry (řepný, třtinový a hroznový cukr, med, obilninové slady, melasa, slazené pečivo a nápoje, neředěné džusy aj.) se snažíme ze stravy vyloučit, protože se rychle vstřebávají a výrazně zvyšují glykémii.

Výjimku tvoří čerstvé ovoce a mléčné výrobky, které těhotná diabetička smí konzumovat v limitovaném množství.

Med a cukrovka

Jak již bylo zmíněno výše, patří mezi jednoduché sacharidy. Med je přírodní extrakt rostlinné šťávy obsahující cukr hroznový cca 30-40 % (glukózu), cukr ovocný cca 30 % (fruktózu), dále sacharózu cca 0,5 % (cukr řepný) a dextriny. Je považován za nevhodnou - tedy nedoporučovanou potravinu. 

Fruktóza a diabetes

Fruktóza patří mezi monosacharidy (jednoduché cukry). Hlavní zdrojem v naší stravě je ovoce. Denně je doporučováno v celkovém množství 200 až 300 g. Preferovat by měla ovoce čerstvé, zatímco ovoce sušené, kandované nebo kompotované je ke konzumaci nevhodné. Do jídelníčku je možné zařadit všechny druhy čerstvého ovoce. V případě ovoce s vyšším obsahem sacharidů, jako je např. banán nebo hroznové víno. Je nevhodný vyšší příjem v jedné porci, a to ne více než 10-15 g sacharidů.

Laktóza a cukrovka

Laktóza patří mezi disacharidy (jednoduché sacharidy). Před vstřebáním do krve je nutné její rozštěpení, vstřebává se však také rychle a výrazně ovlivňuje vzestup hladiny krevního cukru. Hlavní zdrojem ve stravě jsou mléko a tekuté mléčné výrobky. Proto se doporučuje přijímat mléko a tekuté mléčné výrobky v kontrolovaném množství, a to cca 0,5 l denně alespoň ve 2 porcích.

Složené sacharidy - základ diety

Základ diety tvoří potraviny se složenými sacharidy. Jejich množství v dietě se liší podle druhu ordinované diety. Zdrojem složených sacharidů jsou především obilniny (mlýnské a pekárenské výrobky, rýže, kuskus), brambory, luštěniny a zelenina. Těhotná diabetička by měla dávat přednost potravinám, v nichž je vyšší obsah vlákniny a které mají nižší glykemický index, jako jsou celozrnné výrobky, např. rýže natural, celozrnné těstoviny, pečivo z celozrnné mouky apod. Ve stravě je třeba zajistit dostatečné množství zeleniny, a to alespoň 300 g denně. Výběr zeleniny je neomezený, není vhodné konzumovat ve větším množství najednou sladší druhy zeleniny - např. mrkev, zelený hrášek, červenou řepu, kukuřici atd. Jako náhrada jednoduchých cukrů nejsou doporučována umělá sladidla.   

Bílkoviny

Nedostatek bílkovin může vést k nízké tělesné hmotnosti novorozence a je rizikový pro vývoj plodu a jeho mozku. Ve výživě by měly být zastoupeny kvalitní bílkoviny. Přednost by měly mít méně tučné bílkovinné zdroje. Tučnější masa a mléčné výrobky obsahují nasycené tuky a cholesterol ve větším množství a nejsou pro těhotnou ženu příliš vhodné. Nejméně 2x týdně v množství 200 g by měly být do jídelníčku zařazeny ryby, především mořské, a to i tučnější.  Důležitou součástí stravy jsou i bílkoviny z rostlinných zdrojů, jako jsou luštěniny, obiloviny, ořechy a semena. Nepříliš vhodné jsou druhotně zpracované výrobky (uzeniny, pomazánky a jiné masné výrobky). Zpravidla obsahuji vysoké množství tuků (zvláště nasycených) a kuchyňská sůl. Pro zvýšení trvanlivosti a lepšího vzhledu a chuti je do nich přidávána řada aditiv, z nichž některá mají ve větším množství kancerogenní účinky. Proto zařazujeme do jídelníčku ženy s těhotenskou cukrovkou uzeniny jen v malém množství, přičemž preferujeme kvalitní šunku.

Tuky

Tuky jsou největším dodavatelem energie a na celkovém příjmu by se měly podílet maximálně z 35 %, tj. 70–80(90) g na den (záleží na konkrétní dietě). Není důležité pouze množství tuku, ale především jeho kvalita. Kvalitu tuku určuje obsah mastných kyselin a jejich vzájemný poměr. Příjem nasycených mastných kyselin (NaMK) doporučujeme ve stravě snižovat a naopak dáváme přednost příjmu nenasycených mastných kyselin. Zdrojem NaMK jsou především živočišné výrobky jako maso, vnitřnosti, sádlo, mléko, sýry, máslo apod., a také některé rostlinné tuky (kokosový olej a palmojádrový olej). Proto volíme libové maso a ne druhotně zpracované druhy masa. Z mléka a mléčných výrobků preferujeme nízko až středně tučné druhy. Máslo není nutné ze stravy zcela vyloučit. Vzhledem k jeho lepší stravitelnosti a obsahu vitaminů a minerálních látek je vedle kvalitních roztíratelných rostlinných tuků a olejů vhodným tukem pro použití ve studené kuchyni.
Nenasycené mastné kyseliny (NeMK) jsou pozitivně ceněné nejenom z nutričního hlediska, ale také z pohledu jejich pozitivního vlivu na inzulínovou rezistenci. Některé z NeMK jsou esenciální, proto je potřeba je v dostatečném množství přijímat ze stravy. Zdrojem NeMK jsou především jednodruhové rostlinné oleje – řepkový olej, olivový olej, slunečnicový a kukuřičný olej. Velmi ceněné v období těhotenství jsou omega 3 nenasycené mastné kyseliny (?-linolenová, eikosapentaenová, dokosahexaenová). Jejich zdrojem jsou především tučné mořské ryby a rybí olej, lněné semínko. Tyto kyseliny působí příznivě na vývoj mozku, nervové soustavy a zraku u plodu, snižují riziko předčasného porodu, těhotenské preeklampsie a nízké porodní hmotnosti.
Výběrem bílkovinné potraviny lze výrazně ovlivnit i cílové zastoupení jednotlivých mastných kyselin ve stravě.
Ve výživě těhotné ženy by se neměly objevovat tuky obsahující transnenasycené mastné kyseliny (ztužené rostlinné tuky, jako jsou např. Cera, Iva, Omega a Lira, v pekárenských výrobcích, cukrovinkách).

Co pít při cukrovce a kolik?

Během gravidity dochází vlivem zvětšovaní plodového vejce, mléčných žláz a objemu cirkulující krve ke zvětšení objemu intracelulární a extracelulární vody v tkáních. Tyto zvýšené nároky je třeba pokrýt zvýšeným příjmem tekutin. Individuálně lze doporučované množství tekutin vypočítat - 30–45 ml na 1 kg tělesné hmotnosti. Důležité je zhodnotit při potřebě i další faktory, kterými jsou např. složení a množství stravy (obsah vody, soli, bílkovin a energie), tělesná aktivita, teplota a vlhkost prostředí včetně proudění vzduchu, druhu oblečení a teploty těla, aktuální zdravotní stav aj.  Tekutiny přijímáme během celého dne. Pochopitelně za nevhodné považujeme nápoje s obsahem jednoduchých cukrů, syntetických sladidel a alkoholu. Lze tedy doporučit pramenitou vodu, stolní balenou vodu, slabě až středně mineralizovanou vodu, ovocný čaj, vodu s citrónem. 100% džusy a ovocné šťávy nejsou vhodné pro vysoký obsah cukru.

Cukrovka a alkohol

Obecná doporučení příjmu alkoholu pro diabetiky se neliší od doporučení pro ostatní populaci. Obezřetní musí být diabetici, kteří jsou léčeni inzulínem a deriváty sulfonyturey, hrozí riziko rozvoje hypoglykémie. V období před i během těhotenství je alkohol považován za velmi nevhodný a obecně se doporučuje úplná abstinence.

Vitamíny a minerály při cukrovce

Pro správné fungovaní organizmu je nutné přijímat v potravě i vitaminy, minerální látky a stopové prvky. V době těhotenství jsou na organismus budoucí matky kladeny vyšší nároky a příjem některých vitaminů a minerálů je třeba navýšit. Jedná se především o vápník, fosfor, jód, hořčík, železo, zinek a kyselinu listovou.

2. Jídelníček - stravovací režim při cukrovce

K plánování správného stravovacího režimu lze využít – rámcový jídelní lístek. Jde o pomůcku znázorňující vzor denního stravovacího režimu rozděleného do jednotlivých chodů s výčtem jednotlivých potravin a obsahem množství sacharidů. Principem skladby konkrétních chodů jídla je kombinace potravin ze všech potravinových skupin (bílkovin, tuků, sacharidů). Potraviny zaměňujeme vždy v rámci jednotlivých potravinových skupin. Bílkovinné potraviny za bílkovinné potraviny, např. maso za tvaroh či sýr. Tuk za tuk – kritériem pro výběr tuku je jeho kvalita (viz výše). Sacharidové potraviny zaměňujeme zase za potraviny ze skupiny sacharidů. Při záměně sacharidových potravin je postup o něco složitější. Nesmíme zapomínat na různé složení jednotlivých sacharidů v potravinách – sacharidy složené (pomalu vstřebatelné) a jednoduché (rychle vstřebatelné). Proto lze zjednodušeně doporučit postup – ovoce za ovoce (např. pomeranč, broskev či jablko) či sladkou zeleninu, mléko za jiný mléčný nápoj či jogurt, zeleninu za zeleninu (pozor na sladké druhy) a ze skupiny složených sacharidů zvolit obilovinu, brambory, luštěninu či pečivo. Cílem tohoto postupu je ovlivňovat hladinu glykémií rovnoměrně se snahou o jejich minimální výkyvy. Proto je výhodné kombinovat rychle vstřebatelné sacharidy s pomalu vstřebatelnými sacharidy – např. bílý jogurt s celozrnným rohlíkem.

Tab. 3 Rámcový jídelní lístek (250 g S)

S = sacharidy, VM = výměnné jednotky = množství potraviny obsahující 10 (12) g sacharidů. VJ slouží k záměně potravin obsahujících dané množství sacharidů, např. 10 g sacharidů obsahuje 70 g jablka nebo 120 g jahod nebo 20 g chleba nebo 200ml mléka atd.

8 800 kJ, 250 g sacharidů, 95 g bílkovin, 80 g tuků 25 VJ
Snídaně 50 g S	250 ml nápoje (např. bílá káva, mléko, čaj s mlékem ap.) 80 g pečiva 15 g rostlinného roztíratelného tuku nebo másla 50 g bílkovinné potraviny (tvaroh, sýr, šunka aj.)	10 g S 40 g S	2900 kJ 80 g S
Přesnídávka 30 g S	100 g ovoce 40 g pečiva	10 g S 20 g S
Oběd 60 g S	100 g masa (nebo 200 g ryby, nebo 70 g tvrdého sýru, nebo 100 g tvarohu) 20 g rostlinného oleje 15 g mouky zelenina přikrm *	10 g S 10 g S 40 g S	3000 kJ 90 g S
Svačina 30 g S	200 ml mléka 40 g pečiva	10 g S 20 g S
Večeře 60 g S	100 g masa (nebo 200 g ryby, nebo 70 g tvrdého sýru, nebo 100 g tvarohu) 15 g oleje 15 g mouky                              zelenina nebo ovoce přikrm *	10 g S 10 g S 40 g S	2900 kJ 80 g S
2. večeře 20 g S	40 g pečiva 20 g bílkovinné potraviny (sýr, tvaroh, šunka aj.)	20 g S

*hodnoty jsou uváděny v množství po tepelné úpravě: brambory 200 g, bramborová kaše 260 g, vařené těstoviny160 g, dušená rýže 140 g, bramborový knedlík 140 g, houskový knedlík 120 g, chléb 80 g, suchary 40 g, vařené luštěniny 200 g.
*pro záměny jednotlivých potravin lze využít např .http://www.lecbacukrovky.cz/vymenne-jednotky

Tab. 4 Příklad jídelního lístku naplánovaného s využitím rámcového jídelního lístku (recepty z publikace Zdravé těhotenství, Babyonline 2012)

8 800 kJ, 250 g sacharidů, 95 g bílkovin, 80 g tuků 25 VJ
SNÍDANĚ 50 g S	Ovocný čaj Vaječná omeleta s kukuřičnými lupínky 70 g celozrnný chléb	15 g S 35 g S
PŘESNÍDÁVKA 30 g S	70 g jablka 40 g pečiva	10 g S 20 g S
OBĚD 60 g S	Hovězí bujón s jarní zeleninou Vařené hovězí Rajská omáčka z čerstvých rajčat 120 g hrnkový knedlík	15 g S 40 g S
SVAČINA 30 g S	200 ml mléka 40 g pečiva	10 g S 20 g S
VEČEŘE 60 g S	Bramborové suflé s bylinkami a sýrem (200g brambor+mléko+vejce) Ledový salát	56 g S
2. VEČEŘE 20 g S	40 g pečiva 20 g šunky	20 g S

*hodnoty uváděny v množství po tepelné úpravě: brambory 200 g, bramborová kaše 260 g, vařené těstoviny160 g, dušená rýže 140 g, bramborový knedlík 140 g, houskový knedlík 120 g, chléb 80 g, suchary 40 g, vařené luštěniny 200 g.
*pro záměny jednotlivých potravin lze využít např. http://www.lecbacukrovky.cz/vymenne-jednotky

DIETU NA ZÁKLADĚ ORDINACE DIABETOLOGA KONZULTUJTE S NUTRIČNÍM TERAPEUTEM.

Mgr. Jana Eliášová ve spolupráci s Jitkou Andráškovou, Diabetologické centrum FN u sv. Anny, Brno

SLOVNÍČEK
Glykémie – hladina krevního cukru v krvi
Glykovaný hemoglobin – HbA1 je ukazatel, podle kterého se posuzuje dlouhodobá kompenzace diabetu (2-3 měsíce)
Inzulin – hormon produkovaný B buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní
Inzulinová rezistence – snížený účinek inzulínu v tkáních i při jeho dostatečném množství v krvi
Makrosomie - plod s velkou hmotností
Selfmonitoring – samostatná kontrola diabetu

Použité zdroje:
1. ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Laboratorní diagnostika a sledování stavu diabetu mellitu - aktualizace 2012. [online]. 2012 [cit. 2013-11-02]. Dostupné z: http://www.diab.cz/ dokumenty/sledovani_2012.pdf?
2. ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem - aktualizace 2012. [online]. 2012 [cit. 2013-11-02]. Dostupné z: http://www.diab.cz /dokumenty/Standardy_dieta2012_def_2013.pdf?
3. ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství. [online]. 2005 [cit. 2013-11-02]. Dostupné z: http://www.diab.cz/dokumenty/tehotenstvi.pdf?
4. ELIÁŠOVÁ, Jana a Jitka ANDRÁŠKOVÁ. Změny v diabetické dietě. Výživa a potraviny: časopis Společnosti pro výživu. Praha: Výživaservis s. r. o., 2013, č. 2.
5. PECLOVÁ, Lucie. Výživa při gestačním diabetu. Brno, 2013. Absolventská práce. Vedoucí práce: Jana ELIÁŠOVÁ. SZŠ a VOŠZ, Merhautova, Brno.